社区内65岁以上老年人，第一次前来社区卫生服务中心并同意加入社区中老年人健康管理的居民，社区卫生服务中心会了解老人的一般情况、生活方式、既往疾病等，并对老人的健康状况进行包括认知、情感、生活质量等方面的全面评估，有助于帮助老人早期发现疾病并筛查常见肿瘤及心脑血管病和骨质疏松的危险因素。

社区卫生服务中心承担着常见慢性疾病及肿瘤的早期发现与早期预防和健康教育，所以我们将参加管理的居民按有无慢性疾病及有无危险因素分为五种情况:

①既往已经确诊的慢性疾病患者

②可疑疾病患者

③可疑抑郁状态

④存在慢性疾病危险因素

⑤评估无异常发现

社区卫生服务中心也承担慢性疾病诊断的任务,还有对慢性疾病管理和预防的教育工作。对于所有加入管理的居民,要告诉居民定期体检、出现不适随时就诊,进行基本的健康教育和疾病预防知识宣传。按照分类结果对不同情况的居民进行不同的处理。对于已经明确诊断慢性疾病者,要根据相应慢性疾病诊疗规范进行管理。对于可能存在疾病但既往无明确诊断者要协助其向上级医院转诊并随访。对于存在危险因素者进行有针对性的健康教育和危险因素干预。

①确诊的慢性疾病患者将患者纳入相应的社区慢性疾病管理规范(如社区高血压病例管理规范、社区糖尿病病例管理规范等)。

②针对健康评估后可疑患者可疑慢性疾病患者，针对具体情况进行健康教育及疾病危险因素干预；吸烟者协助戒烟；饮酒者进行健康饮酒教育；肥胖者协助减重；心血管疾病危险因素干预；骨质疏松危险因素干预。